Testiculos no Palpables
Servicio de Cirugía Infantil. Servicio de Endocrinología. Hospital de Niños de Córdoba.
Autores: Comelli, Fabio. Palacio, Martin. Miras, Mirta. Defagó, Victor
DEFINICIÓN
Se considera testículo no palpable a aquel que no se encuentra en la bolsa escrotal ni en el trayecto del conducto inguinal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Con el simple examen físico es suficiente para el diagnóstico. A la palpación inguinal se comprobará la ausencia de la gónada en el canal o escroto, ésta debe ser realizada tanto acostado como de pié con maniobra de Valsalva.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Solo se solicitará una ecografía abdomino-inguinal cuando a la palpación queden dudas de la existencia de la gónada en el canal inguinal, especialmente en niños pequeños o en pacientes obesos en los que la grasa inguinal dificulta el examen físico y para descartar malformaciones asociadas.
No es de utilidad la búsqueda del testículo en el abdomen por ecografía, TAC o RNM ya que se han observado numerosos falsos positivos y negativos, por lo tanto, los resultados radológicos no modifican la indicación de exploración laparoscópica.
LABORATORIO
En todos los casos se debe realizar interconsulta con servicio de genética y endocrinología a los fines de solicitar y evaluar: cariotipo y pruebas de estímulo con gonadotrofina coriònica y dosaje de testosterona para constatar la presencia de tejido testicular.
INTERNACIÓN
El paciente se deberá internar el día previo a la cirugía. Se le administrará dieta líquida y sin residuos.
TRATAMIENTO
Laparoscopía diagnóstica luego del año de vida.
Testiculo no palpable unilateral:
Hallazgos laparoscópicos:
1- Testículo ausente (vanishing testis):
· Con deferente y vasos espermáticos que no llegan al orificio inguinal profundo , fin del procedimiento.
· Con deferente y vasos espermáticos que salen a través del orificio inguinal profundo, exploración inguinal.
2- Testículo intraabdominal bajo, orquidopexia.
3- Testículo intraabdominal alto, ligadura de cordón inguinal (1º tiempo Fowler-Stephens)
4- 2º tiempo Fowler-Stephens luego de los 6 meses del primer procedimiento. Si se encuentra testículo viable, orquidopexia.
- Testículo no palpable unilateral y testículo no descendido contralateral (criptorquidia): Orquidopexia del testículo criptorquídico y laparoscopía diagnóstica.
- Testículos no palpables bilaterales: Se procederá de acuerdo con los resultados de los estudios genéticos y endocrinológicos y los hallazgos laparoscópicos
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Control postoperatorio: Se le administrarán analgésicos habituales. Se comenzará con realimentación a las 4hs. de la cirugía.
Seguimiento:
- Testículo ausente (vanishing testis), control a la semana y luego a la edad puberal para observar el desarrollo del testículo presente y ver la posibilidad de colocación de prótesis en bolsa escrotal contralateral.
- Orquidopexia, control a la semana, al mes y luego cada 3 meses con control ecográfico del testículo descendido para ver evolución hasta el año.
- Primer tiempo de Fowler Stephens, control a la semana y luego a los 6 meses para programar reintervención (2º tiempo F-S)
- Segundo tiempo de Fowler-Stephens, igual que orquidopexia.
COMPLICACIONES
Infección de herida o bolsa escrotal
Hematoma
Enfisema escrotal
Hipotrofia o atrofia del testículo descendido.
CRITERIOS DE ALTA:
Pacientes con buena respuesta a los analgésicos orales y con buena tolerancia alimenticia. Generalmente se puede dar de alta a las 12 a 24hs. de la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
1- Grady R.W., Mitchell M.E. y Carr M.C.: “Laparoscopic and hystologic evaluation of the inguinal vanishing testis”. Urology 52:866-869, 1998.
2- Plotzker E.D., Rushton H.G., Belman A.B. y Skoog S.J.: “Laparoscopy for nonpalpable testes in childhood: Is inguinal exploration also necessary when vas and vessels exit the inguinal ring?”. J. Urol. 148:635-638, 1992.
3- Diamond D.A.: Editorial: “Laparoscopic orquidopexy for the intraabdominal
testis”. J.Urol: 152:1253-1256. 1994.
4- Calamone A.A. y Amaral J.F.: “Laparoscopic Stage 2 Fowler Stephens
orchiopexy”. J. Urol 152: 1253-1256, 1994.
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Colelitiasis y Coledocolitiasis
Servicio de Cirugía Infantil. Servicio de Gastroenterología. Servicio de Radiología. Servicio de Infectología. Hospital de Niños de Córdoba.
Autores: Comelli, Nuñez, Robledo, Glastein, Defagó
Numerosos reportes han hecho énfasis en el incremento de la colelitiasis en niños en los últimos años, por lo que la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en una cirugía relativamente frecuente en la práctica quirúrgica pediátrica.
Las primeras descripciones de la técnica en niños datan de fines de la década de 1980 y a partir de allí, muchos centros importantes del mundo han ganado experiencia rápidamente. Una comparación retrospectiva de estos centros entre la técnica a cielo abierto y la laparoscópica, arrojó resultados alentadores en lo que respecta a la reducción significativa de la morbilidad e internación postoperatorias.
La colelitiasis se observa más frecuentemente en mujeres (70%) a una edad media de 10 años y con un promedio de peso que ronda los 50kg..
La incidencia de coledocolitiasis en niños es del 11%.
Dentro de los factores de riesgo que predisponen a la litiasis se encuentran:
-Obesidad
-Triglicéridos séricos elevados
-Uso de anticonceptivos orales
-Embarazo
-NPT
-Cardiopatía congénita y policitemia
-Enfermedades del íleon ( fibrosis quística, resecciones ileales )
-Anemias hemolíticas ( sickle cell, esferocitosis)
-Idiopática
DIAGNÓSTICO
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El diagnóstico de colelitiasis es realizado casi exclusivamente por
ecografía; sin embargo este método posee baja sensibilidad para la detección de la coledocolitiasis (50%), sobre todo en el colédoco distal retropancreático, y generalmente ofrece datos indirectos de la existencia de ésta, como dilatación del colédoco; debiéndose recurrir a otros métodos diagnósticos como CPRE , colangioresonanacia o colangiografía intraoperatoria.
En pacientes sin antecedentes de ictericia, pancreatitis, función hepática normal y colédoco no dilatado, existe un 6% de probabilidades de tener cálculos en el CBC. En pacientes con colédoco dilatado las posibilidades aumentan al 37.5%.
Se han propuesto criterios de selección para indicar la CPRE preoperatoria que incluyen: edad, test de función hepática anormal (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas), ictericia, coledocolitiasis por ecografía, colédoco dilatado por ecografía, pancreatitis. Si bien la posibilidad de hallazgo de litiasis coledociana por este método y bajo este criterio de selección es del 50% aproximadamente, una vez encontrados los cálculos, las probabilidades de éxito en la extracción de los mismos llegan al 85% a 99%.
También puede ser indicada en el postoperatorio para la detección de una fístula biliar o colédocolitiasis residual.
Las complicaciones de este procedimiento estarían alrededor del 7 al 15% incluyendo: hiperamilasemia (13%), pancreatitis (3%), colangitis (1.7%), hemorragia (2.6%), imposibilidad de realizar el procedimiento (2%).
La colangioresonancia permite la visualización del conducto biliar y pancreático sin la necesidad de un procedimiento invasivo ni medio de contraste. El conducto pancreático dilatado y el biliar con o sin dilatación pueden ser visualizados en el 95% al 100% de los casos. La demostración de coledocolitiasis es del 96% y además es útil para detectar variantes anatómicas.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
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La mayoría de los pacientes son operados de forma electiva (80%) y el resto presenta algunas de las complicaciones de la colelitiasis requiriendo internación previa a la cirugía. Por lo tanto, para una mayor practicidad en el manejo de esta patología podríamos subdividirla de acuerdo a la forma de presentación clínica y conducta:
1-Hallazgo casual: Se solicitará el examen prequirúrgico correspondiente y se programará la cirugía en forma electiva.
2-Colecistitis: Se presenta con dolor en hipocondrio dcho., fiebre y vómitos biliosos. El hemograma mostrará leucocitosis, VSG acelerada, puede haber aumento de bilirrubina y por lo general la amilasemia se mantiene normal si los cálculos no han pasado al colédoco y/o al Wirsung.. La ecografía evidenciará engrosamiento de las paredes de la vesicula y/o líquido perivesicular. Será importante la medición del calibre del CBC (normal hasta 7mm), para descartar dilatación secundaria a colédocolitiasis. En ausencia de ésta la conducta será: VCL, ATB: ampicilina – gentamicina durante 7 dias, reposo gástrico, analgesia y se programará la cirugía una vez resuelto su cuadro infeccioso (mínimo 7 dias).
3-Cólico biliar sin signos de inflamación: Internación, analgesia hasta la resolución de los síntomas y programar cirugía.
4-Dolor, ictericia y aumento de amilasemia sin dilatación del CBC ni colédocolitiasis: VCL, analgesia, repóso gástrico y control de curva de clearence de amilasemia. Realizar colangioresonancia (ver algoritmo) y se programará la cirugía una vez logrado valores normales de amilasemia y remisión de los síntomas.
5-Dilatación de la via biliar sin cálculo visible o colédocolitiasis: Seguir algoritmo para colédocolitiasis.
ESTUDIOS A SOLICITAR-
A todos los pacientes se les solicitará: hemograma completo, VSG, BT, BD, BI, FA, amilasemia, GOT, GPT, GGT, coagulograma y ECG.
Para el estudio de enfermedades metabólicas: Calcemia, fosfatemia, colesterol total, LDL, HDL, orina completa, triglicéridos.
Siempre realizar ecografía el dia previo a la cirugía.
CIRUGÍA
En nuestro servicio utilizamos la técnica francesa, es decir el cirujano entre las piernas del paciente, con cuatro trócares ubicados de la siguiente manera:
-Trocar de 10mm supraumbilical
-Trocar de 5mm epigástrico
-Trocar de 10mm flanco izq.
-Trocar de 5mm flanco dcho.
Se enviará la vesícula a anatomía patológica y los cálculos a estudios metabólicos.
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
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El rol de la colangiografía intraoperatoria es controvertido. Algunos la realizan de rutina no solo para detectar coledocolitiasis sino también para delinear la anatomía. Se debe tener en cuenta que se requiere de una cierta capacitación y experiencia para realizar la colangiografía y la extracción de calculos del CBC por laparoscopia en colédocos de calibre pequeño. Sumado a esto el bajo caudal de pacientes con colelitiasis y más aún la baja incidencia de coledocolitiasis (11%) hace que las posibilidades de desarrollar la técnica sean pocas.
Análisis retrospectivo de la experiencia de algunos centros de cirugía pediátrica del mundo sostienen que en presencia de coledocolitiasis, la ERCP seguida de colecistectomía laparoscópica es un plan de manejo seguro y efectivo en pacientes pediátricos, lo que permite al cirujano infantil evitar los problemas de interpretación y técnicos que conlleva la colangiografía laparoscópica y la extracción de cálculos.
Esto se sostiene por lo siguiente: 1- La colangiografía operatoria posee un 25% de falsos negativos lo que deriva en conversiones y exploraciones innecesarias, 2- La ERCP posee una alta sensibilidad para la detección de cálculos (96%) y 3- Las probabilidades de extracción de los mismo llegan al 85 al 99%.
CONVERSIÓN
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Los pacientes con mayor riesgo de conversión deben ser previamente notificados y estar de acuerdo con un posible cambio de técnica. Existen parámetros preoperatorios que pueden incrementar la posibilidad de conversión como son: dolor en hipocondrio derecho, defensa o peritonismo, leucocitosis, cirugía abdominal previa, engrosamiento de la pared vesícular, líquido perivesicular y/o vesícula hidrópica por ecografía. El porcentaje de conversión aceptado es menor al 10%.
COMPLICACIONES
· Ruptura de la vesícula y derrame de bilis y cálculos
· Hemorragia por lesión de arteria cística
· Hemorragia del lecho hepático
· Bilioma del lecho hepático
· Bilioma por apertura de cístico (deslizamiento de clip)
· Bilioma por lesión de CBC o hepáticos (0.2%)
· Coledocolitiasis residual
· Absceso alrededor de cálculo libre en cavidad
· Obstrucción del colédoco o hepático por clip mal colocado
· Cálculo recurrente
· Estenosis de colédoco por injuria por electrocoagulación o inflamatoria.
Cuando se produce la ruptura quirúrgica de la vesícula y la extravasación de bilis y cálculos, la mayoría de los cirujanos son partidarios de un simple lavado de cavidad sin preocuparse por la extracción de los mismos. Aunque en la mayoría de los casos no producen complicaciones (0,6% de infección), siempre que se encuentren deberán retirarse. Algunos realizan la extracción de dichos cálculos cuando éstos son de pigmentos biliares, de color marrón, ya que tienen mayores posibilidades de formar abscesos.
La hemorragia por lesión de la arteria cística es un accidente que, en lo posible, debe ser evitado, tratando de disecar la arteria sin cortar el conducto cístico, ya que una vez seccionado éste, la tracción aplicada a la vesícula repercute sobre la arteria, produciéndose el desgarro y hemorragia de la misma. La lesión también puede ser producida accidentalmente con el hook, en los pacientes con gran inflamación del hilio. En algunos casos es posible el clipado de la arteria y en otros es necesaria la conversión.
La hemorragia del lecho hepático puede ser evitada teniendo especial cuidado en realizar una buena hemostasia intraoperatoria. Generalmente son autolimitadas y no requieren reintervención.
Toda extravasación de bilis (bilioma) post operatoria requiere del estudio de la via biliar por colangioresonancia o por ERCP. Los sitios de pérdida biliar a la cavidad son: lecho hepático, cístico, hepáticos, colédoco. El bilioma del lecho hepático es tratado generalmente con drenaje, presentando buena evolución si la via biliar se encuentra permeable. En los casos de lesión de los hepáticos o colédoco (0.2%), es importante la individualización intraoperatoria y su solución inmediata ya que los resultados en estos casos son superiores a aquellos en los que el diagnóstico es tardío. Cuándo el diagnóstico es tardío, algunos sugieren la colocación de un drenaje durante 4 a 6 semanas esperando la resolución inflamatoria hasta el momento de la solución quirúrgica y otros prefieren la reintervención inmediata. La cirugía correctiva a realizar será hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux dependiendo del sitio de la lesión.
La coledocolitiasis residual será sospechada en todo paciente que comienza con síndrome coledociano en el postoperatorio inmediato y se diagnosticará por ERCP. En la mayoría de los casos es posible la extracción de los cálculos por éste método (85% a 99%).
El clipado accidental de la via biliar sin sección de la misma se observa habitualmente en los casos en donde se ha presentado hemorragia intraoperatoria y se ha solucionado con la colocación de clips, muchos de estos en forma ciega.
La estenósis del colédoco es rara de observar y en general está dada por injuria por el hook o por inflamación severa del hilio en los casos de colecistitis o pancreatitis. Se hacen evidentes recién al mes o los dos meses postoperatorios.
BIBLIOGRAFÍA:
1)- Holcomb III G., Morgan III W., Neblett III W., et al.: “Laparoscopic Cholecystectomy in Children: Lessons Learned From the First 100 Patients”. J. Pediatr. Surg. 34(8):1236-1240. 1999.
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2)- Lobe T.: “Cholelithiasis and Cholecistitis in Children”. Semin. Pediatr. Surg. Vol. 9, N°4 (Nov.):170-176. 2000.
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3)- Newman K., Powell D., Holcomb III G.: “The Management of Choledocholithiasis in Children in the Era of Laparoscopic Cholecystectomy”. J. Pediatr. Surg. Vol. 32, N°7 (jul.):1116-1119. 1997.
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4)- Al Salem A., Nourallah H.: “Sequential Endoscopic/Laparoscopic Management of Cholelithiasis in Children Who Have Sickle Cell Disease”. J. Pediatr. Surg. Vol. 32, N°10 (Oct.):1432-1435. 1997.
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5)- Tagge E., Hebra A., Goldberg A., et al.: “Pediatric Laparoscopic Biliary Tract Surgery”. Semin. Pediatr. Surg. Vol. 17, N°4 (Nov.):202-206. 1998.
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6)- Defago V.H., Landa N.L., Higa A., et al.: “Coledocolitiasis en Pediatria”. Rev. De Cir. Infantil. 9(4):211-216. 1999.
Quiste de Ovario
Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
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DEFINICIÓN
Se considera quiste de ovario a la masa de contenido líquido con o sin componente sólido, derivada de este órgano.
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
No complicado
Masa palpable
Complicado (Abdomen Agudo)
Torsión
Hemorragia intraquistica
Ruptura
Malignidad
Condiciones asociadas (síntomas clínicos)
Pubertad precoz
Galactorrea
Virilización
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
La ecografía es el primer método de diagnóstico y habitualmente es suficiente para indicar la conducta a seguir según las características del quiste:
No complicado: Quiste simple, unilocular con contenido anecoico.
Complicado: Quiste tabicado y/o con contenido heterogeneo.
Sospecha de malignidad: Quiste con componente sólido o complicado (la hemorragia intraquistica y la torsión pueden ser indiferenciables ecográficamente de una neoplasia).
El eco doppler puede ser de utilidad en los casos de torsión, aunque se han observado numerosos falsos negativos. En los casos en que se sospecha malignidad (quistes con componente sólido) se deberá complementar la ecografía con TAC y/o RNM.
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LABORATORIO
Se deberán solicitar los estudios prequirúrgicos de rutina y los siguientes marcadores tumorales dependiendo de los síntomas clínicos y las características ecográficas:
Beta HCG (coriocarcinoma, carcinoma embrionario, teratoma)
Alfa FP (tumor del seno endodérmico, carcinoma embrionario, teratoma)
CA-125 (tumores de células epiteliales)
En las pacientes que presentan síntomas clínicos asociados como pubertad precoz, virilizacion o galactorrea, solicitar estudios hormonales del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico o hipotálamo-hipófiso-adrenal.
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TRATAMIENTO
El manejo de los quistes de ovario en la infancia depende de múltiples factores: Características ecográficas del quiste (complicado, no complicado, sospecha de malignidad, tamaño), presencia de condiciones asociadas (síntomas clínicos), edad del paciente y menarca. Para una mayor practicidad en el manejo de esta patología, es de utilidad dividirla según edad de presentación:
Prenatales
Neonatales
En la prepubertad
En la pubertad
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QUISTE DE OVARIO PRENATAL
En el feto, la mayoría de estos quistes se resuelven espontáneamente intraútero por lo tanto deben ser controlados ecográficamente. Solo está indicada la punción intraútero en los extremadamente grandes que producen hipoplasia pulmonar por compresión torácica o si existe evidencia de obstrucción urinaria o gastrointestinal.
En los quistes de tamaño mayor a 5cm sin las complicaciones compresivas antes mencionadas, se deberá evaluar el riesgo que implicaría a la madre y al feto una punción intrautero con el fin de evitar la torsión del quiste y la pérdida de la gónada.
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QUISTE DE OVARIO NEONATAL
Después del nacimiento, la mayoría de los quistes de ovario se resuelven
espontaneamente debido a la desaparición del estímulo hormonal materno, placentario y fetal. Solo algunos mantienen o incrementan su tamaño debido al estímulo de GCH.
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QUISTE DE OVARIO EN LA PREPUBERTADEn esta etapa el riesgo de malignidad en los quistes complicados es
mayor, por lo que ante esta eventualidad se debe indicar la exploración quirúrgica independientemente del tamaño del quiste. En aquellos quistes menores a 7cm pero que persisten también se indicará la cirugía.
QUISTE DE OVARIO EN LA PUBERTAD
Debido a los cambios hormonales asociados al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, los quistes que se evidencian en esta etapa son por lo general funcionales. Durante el período de observación pueden administrarse anticonceptivos orales, aunque el resultado de los mismos para reducir los quistes es controvertido.
n esta etapa puberal siempre se debe solicitar BetaHCG en orina y suero para descartar un embarazo ectópico.
MALIGNIDADLos tumores malignos pueden presentarse desde el período neonatal hasta la pubertad, siendo el período prepuberal el de mayor riesgo.
Los tumores sólidos presentan un 36% de posibilidades de malignidad, los quistes mixtos (con componente sólido) 11% y los quistes simples 3%.
La hemorragia intraquística y la torsión pueden ser ecográficamente indiferenciables de una neoplasia.
Ante la sospecha de malignidad ecográfica (tumores sólidos o quistes con componente sólido) y marcadores tumorales positivos se deberá solicitar una TAC y/o RNM.
Los tumores más comunes son los derivados de las células germinales, siendo el más frecuente el teratoma maduro y luego el disgerminoma.
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CIRUGÍA
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico. En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto.
En los quistes neonatales simples y que no se resuelven espontáneamente, puede realizarse la punción asistida por ecografía o laparoscopía. En los quistes de ovario que se presentan como abdomen agudo realizar cirugía a cielo abierto.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Ecografía al mes de la cirugía y luego cada 3 meses, hasta el año.
COMPLICACIONES
Hemorragia postquirúrgica del lecho ovárico.
Recurrencia
BIBLIOGRAFÍA:
1) Van Der Zee D., Van Seumeren I., Bax K., et al.: “Laparoscopic Approch to Surgical Management of Ovarian Cysts in the Newborn”. J. Pediatr. Surg.: Vol. 30, Nº 1, 42-43. 1995.
2) Esposito C., Garipoli V., Di Matteo G., et al.: “Laparoscopic Management of Ovarian Cyst in Newborns”. Surg. Endosc.: 12 (9), 1152-1154. 1998.
3) Helmrath, Michael A.; Shin, Cathy E. and Warner, Brad W.: “Ovarian Cyst in the Pediatric Population”. Sem. Pediatr. Surg.: 7 (1), 19-28. 1998.
4) Sue Ellen Kholer Carpenter and Ror J. A.: “Pediatric Adolescent Gynecolgy” . Lippincott Williams and Wilkins. 2º edición. 2000.
